붙임 1. 신청서 및 개인정보 동의서

「지역네트워크와 함께하는 우리동네 한바퀴」

학습공동체 참여 신청서

학습공동체 명

대표자

이  름

(남/여)

생년월일

소  속

연락처

주  소

※동까지만 기재

E-Mail

참여 목적

구성원

구분	성명	성별	연령	직업(소속)	연락처	거주지 ※동까지만 기재
대표
팀원 1
팀원 2
팀원 3
팀원 4
팀원 5

2023.   .   .

신청인 :              (서명 또는 날인)

맹산환경생태학습원장 귀중

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

맹산환경생태학습원은 개인정보를 관리함에 있어서 「개인정보보호법」 및 「정보통신망 이용

촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」에서 규정하고 있는 책임과 의무를 준수하고 있습니다.      개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의 관련하여 다음의 몇 가지 사항을 안내하여 드리오니,    관련내용을 숙지하신 후 해당 내용에 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 목적

- 환경부 사회환경교육프로그램 지원사업 운영 및 사업수행을 위한 목적

2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 항목

- (필수) 성함, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등 신청서 기재사항

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 상기 수집 이용 목적이 완료되었을 경우 파기 또는 증빙 보관 시까지

4. 개인정보를 제공받는 자

- 환경부/맹산환경생태학습원

5. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하시지

않을 경우 선발 대상에서 제외될 수 있습니다.

본인은 환경부 사회환경교육프로그램 학습공동체에 참여 신청하고자 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

년       월       일

지 원 자 :                       (서명)

지 원 자 :                       (서명)

지 원 자 :                       (서명)

지 원 자 :                       (서명)

지 원 자 :                       (서명)

지 원 자 :                       (서명)