2021년 환경교육전문가 양성 아카데미 참가 신청서

1. 인적사항 (필수)
성명		생년월일
연락처	(휴대폰) (내선전화)	이메일
재직기관명	※ 프리랜서일 경우 ‘프리랜서’로 작성	직위	※ 프리랜서일 경우 미작성
거주(활동)지	예) 경기도 성남시..

1-1. 인적사항 (필수)
성명		생년월일
연락처	(휴대폰) (내선전화)	이메일
재직기관명	※ 프리랜서일 경우 ‘프리랜서’로 작성	직위	※ 프리랜서일 경우 미작성
거주(활동)지	예) 경기도 성남시..

** 실습 교육을 위해 2인 1팀으로 운영을 권고합니다.

2. 환경교육 경력 사항(필수)
경력기간	재직유형	주요 근무내용
예) ‘16.1.1~’20.12.31	□ 상근 □ 비상근 □ 프리랜서	예) 환경교육프로그램 운영 보조 등

3. 환경교육관련 자격사항(필수)
자격번호	자격취득 기관	자격증명	취득일자
예) 제0000000호	예) 분당환경시민의모임	예) 자연환경해설사	예) 2020. 5. 3.

4. 현장실습 가능한 교육장(필수)
강의기간 (11월 중 운영)	기관 (학교, 시설 등)	강의대상	비고
예) 2021년 ○월 ○일	예) ○○초등학교 1반~2반	□ 유아 □ 초등 □ 중고등 □ 성인 □ 기타( )	5곳 모두 적어주세요 (교육인원은 15~20명 내)
	예) 청소년수련관	□ 유아 □ 초등 □ 중고등 □ 성인 □ 기타( )
	예) 공부방	□ 유아 □ 초등 □ 중고등 □ 성인 □ 기타( )
	예) 지역아동센터	□ 유아 □ 초등 □ 중고등 □ 성인 □ 기타( )
		□ 유아 □ 초등 □ 중고등 □ 성인 □ 기타( )
** 현장실습비(강의비, 1인당) 140,000원x 5회=700,000원 지원 재료비 60,000원 x 5회=300,000원(수업을 위한 꾸러미를 만들 수 있도록 지원 예정)

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2021년       월       일                           지 원 자 :                       (서명)

[첨부1] 환경교육 경력 및 자격취득 증빙자료

[유의사항] 1) 식별가능한 형태의 이미지로 첨부할 것 2) 한 페이지당 4개의 이미지만 첨부하며, 추가 증빙자료는 다음 페이지에 이어서 작성할 것.

개인정보 수집․이용 및 제공 동의서

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분당환경시민의모임은 개인정보를 관리함에 있어서「개인정보보호법」및「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」에서 규정하고 있는 책임과 의무를 준수하고 있습니다. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의 관련하여 다음의 몇 가지 사항을 안내하여 드리오니, 관련내용을 숙지하신 후 해당 내용에 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 목적

- 환경교육전문가 양성 아카데미 지원사업 운영 및 사업수행을 위한 목적

2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 항목

- (필수) 성함, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등 신청서 기재사항

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 상기 수집 이용 목적이 완료되었을 경우 파기 또는 증빙 보관 시까지

4. 개인정보를 제공받는 자

- 환경보전협회/분당환경시민의모임

5. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하시지 않을 경우 선발 대상에서 제외될 수 있습니다.

본인은 환경교육전문가 양성 아카데미를 위한 강사모집에 참여 신청하고자 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

년       월       일

지 원 자 :                       (서명)